2023燃焼の基礎に関する講習会　受講申込

対面講義
７月　６日(木)　於 日本大学理工学部駿河台校舎（御茶ノ水）

オンデマンド配信
配信開始日：　７月　６日(木)　
配信終了日：　７月２９日(土)

*氏名
*フリガナ
*所属先名（勤務先名、大学名）
*部署名（研究室名）
*郵便番号

※ハイフン付きでご記入ください。例）101-0021
*住所（市区町村）
住所（ビル等）
*e-mail
*電話

※ハイフン付きでご記入ください。例）03-3834-6456
FAX

※ハイフン付きでご記入ください。例）03-3834-6458
*参加区分、参加費 正会員、シニア会員 10,000円 （消費税10%込み）
維持会員の社員・団体員 10,000円 （消費税10%込み）
賛助会員（1名まで）※ 10,000円 （消費税10%込み）
学生会員 3,000円 （消費税10%込み）
協賛団体会員 11,000円 （消費税10%込み）
非会員学生 4,000円 （消費税10%込み）
その他 12,000円 （消費税10%込み）

※賛助会員の社員・職員は，1 人目は正会員区分（10,000 円），2 人目以降はその他の区分（12,000 円）となります。
会員番号
協賛団体名

協賛団体会員としてお申込みの方は、必ずご所属の団体名をご記入ください。
*お支払方法

※お支払期限：６月２８日(水)までにお振込みください。
*振込予定日

※振込予定日をご記入ください。
例）2023/6/1、または、2023年6月1日
請求書 要 不要

請求書が必要な方はお申込み下さい。
領収書 要 不要

領収書が必要な方はお申込み下さい。
請求書、領収書のあて名 所属先名 参加者名
その他

未入力の場合は所属先名（勤務先名、大学名）と致します。
コンビニ払込票 所属先 自宅
送付先郵便番号
送付先自宅住所1
送付先自宅住所2
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対面講義の出欠（予定） 出席
欠席

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