2022燃焼の基礎に関する講習会　受講申込

オンデマンド配信
配信開始日：　６月２７日(月)　
配信終了日：　７月３０日(土)

*氏名
*フリガナ
*所属先名（勤務先名、大学名）
*部署名（研究室名）
*郵便番号

※ハイフン付きでご記入ください。例）101-0021
*住所（市区町村）
住所（ビル等）
*e-mail
*電話

※ハイフン付きでご記入ください。例）03-3834-6456
FAX

※ハイフン付きでご記入ください。例）03-3834-6458
*参加区分、参加費 正会員 8,000円 （消費税10%込み）
維持会員の社員・団体員 8,000円 （消費税10%込み）
賛助会員（1名まで）※ 8,000円 （消費税10%込み）
学生会員 3,000円 （消費税10%込み）
協賛団体会員 9,000円 （消費税10%込み）
非会員学生 3,000円 （消費税10%込み）
その他 10,000円 （消費税10%込み）

※賛助会員の社員・職員は，1 人目は正会員区分（8,000 円），2 人目以降はその他の区分（10,000 円）となります。
協賛団体名

協賛団体会員としてお申込みの方は、必ずご所属の団体名をご記入ください。
*お支払方法

※お支払方法をお選びください。
※お支払期限：７月１４日(木)までにお振込みください。
*振込予定日

※振込予定日をご記入ください。
例）2022/6/1、または、2022年6月1日
請求書 要 不要

請求書が必要な方はお申込み下さい。受付後、郵送致します。
領収書 要 不要

領収書が必要な方はお申込み下さい。郵送致します。
あて名 所属先名 参加者名
その他

未入力の場合は所属先名（勤務先名、大学名）と致します。
コンビニ払込票 所属先 自宅
送付先郵便番号
送付先自宅住所1
送付先自宅住所2
今後の案内メールの可否 希望する 希望しない

※正会員，シニア会員，学生会員の方へはメールでのご案内をさせて頂いております。
※上記以外の方は、日本エネルギー学会主催の大会，科学会議，シンポジウム，セミナー等のメールでのご案内についてご回答ください。
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